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整骨院で健康保険が使えるものと、使えないものについて徹底解説

2019.04.28

「腰が痛くて、整骨院に行きたいけれど健康保険が使用できるのか?前もって調べておきたい」
「健康保険が使える場合とそうでない場合があると聞いたけれど、どう違うのかを知りたい」

この記事はこのような悩みを抱えているあなたに向けて書きました。

整骨院で健康保険が使えるものと、使えないもの

整骨院では健康保険を使える範囲が決まっています。どうしても適応外で健康保険を使用したい場合は、整骨院では治療をすることが出来ないので、病院に行かれると健康保険を使用した治療が受けられるかもしれません。

では、整骨院で健康保険が使えるものと、使えないものはどのような違いがあるのでしょうか?

健康保険が使えるもの

厚生労働省のサイトから引用します。

整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象となります。

なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

治療をうけるときの注意点

単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取り扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。

このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかわったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときは、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。

保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、接術を受けても保険等の対象になりません。
引用:厚生労働省

整骨院で保険が使えるケース

あくまでも整骨院に勤務している国家資格者(柔道整復師)が実際に症状を診てからの判断となりますので、全てが保険が使えるわけではないのでご注意ください。

筋肉、関節のケガであると整骨院側で判断できる場合

整骨院で勤務していて外傷を診れる人は柔道整復師という国家資格を所持している者しか診ることが出来ません。

さらに筋肉や関節のケガは徒手検査という方法を用いて判断します。ですから、問い合わせなどで保険が使えるのか?といった質問を頂いても、「診てみないとわからない」とお伝えするしか方法がないのです。

痛めた原因が明確にある

痛めた原因は「いつ・どこで・何をして・どのように痛めたのか?」最低限この部分が必要となります。どれか1つでも欠けてしまう場合は、適応できないですし自分自身で偽っていたとしても柔道整復師が痛めた原因と現在の症状に辻褄が合っていることが必要です。

筋肉、関節、骨にまつわる痛み

整骨院では筋肉、関節部分に対しての治療を得意としています。筋肉で言えば挫傷や打撲、関節で言えば捻挫や脱臼、骨であれば骨折となります。

骨折、脱臼は医師の同意があること

骨折・脱臼に関しては医師の同意が必要となりますが口頭でも構いません。ですので、緊急時以外の骨折や脱臼に関しては医師に確認してから骨折や脱臼後の後療(治療)となります。

保険料を払っていること

これは当たり前ですよね。保険料をしっかり支払っていることで外傷(ケガ)による負傷は健康保険の適応がなされます。

これらが健康保険を使用して治療を受けることが出来ます。

健康保険の対象となる主な症状

整骨院では「骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷」この5つのみ健康保険が適用となります。

整骨院で保険治療が可能な5つとは?腰痛や肩こりは保険治療できる?

健康保険が使えないもの

整骨院で健康保険が使えないものは以下の通りです。

慢性的な痛み

慢性的な痛みとは、調べてみると約3カ月以上続いている痛みのことを指しますが、整骨院では1カ月以上続いている痛みに関しては慢性痛とされるので、保険適用が出来ません。

肩こり、疲労

単なる筋肉のコリや疲労によっての痛みや症状に関しても保険適用が認められていません。

原因のわからない痛み

健康保険が適応となるためには明確な原因があることが前提です。ですから「重いものを持って痛めたことにしてほしい」と言われましても、保険を使用することは出来ません。

病気が原因の痛み

内臓が原因となって腰痛や肩の痛み、背中の痛みも出ることが考えられます。これはケガによる痛みではない為整骨院で診ることが出来ないので、病院に受診するようにしてください。

しびれや麻痺

しびれや麻痺は神経が関係していることが考えれます。麻痺は整骨院では対応できません。しびれに関しては筋肉によるしびれであれば、対応することも可能ですがケガではないので自費治療となります。

病院と同様の症状での通院

同じ症状で同時期に病院と併用することは出来ません。受診できたとしても請求した書類が返ってくるので残りの負担金を支払うことになります。

他の整骨院との併用

長期連休中によくありますが、いつも通院している整骨院が休みで、違うところが診療している場合も健康保険を使用することは出来ません。偽った場合でも請求した書類が返ってきて残りの負担金を支払うことになります。

背骨の変形による痛み

背骨の変形は「ヘルニア」や「脊柱管狭窄症」と呼ばれる疾患です。また、膝の場合では変形性膝関節症が含まれます。

整骨院で健康保険が使えるものと、使えないもの:まとめ

整骨院で健康保険が使える場合は

  • 筋肉、関節のケガであると整骨院側で判断できる場合
  • 痛めた原因が明確にある
  • 筋肉、関節、骨にまつわる痛み
  • 骨折、脱臼は医師の同意があること
  • 保険料を払っていること

これらが大前提です。それ以外の場合は自費治療となります。これはけやきの森整骨院だけではなく、全国にある整骨院共通で決められていることです。

正しい認識で正しい整骨院の利用をするようにしましょう。

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